No tronco, a lesão mais comum é a chamada 'peau chagrin' ou 'shagreen patch'. É uma placa de fibrose subepidérmica mais freqüente na região lombo-sacra. Aparece como área levemente elevada, 1-10 cm de diâmetro, com superfície comparada a pele de porco ou de elefante, ou a casca de laranja. 

A D, cérebro de paciente com esclerose tuberosa cortado em plano axial (horizontal), mostrando massa tumoral bem delimitada, acinzentada, no foramen de Monro E, causando hidrocefalia bilateral. Trata-se de um astrocitoma subependimário de células gigantes.

A D, corno inferior do ventrículo lateral, onde se notam saliências que correspondem a nódulos gliais subependimários.  Estes freqüentemente calcificam. Admite-se que o astrocitoma subependimário de células gigantes origine-se em nódulos como estes. 

O complexo da esclerose tuberosa (doença de Bourneville, de Bourneville-Pringle, epilóia) é um grupo de doenças autossômicas dominantes com prevalência entre 1:5.000 e 1:10.000. Caracterizam-se por hamartomas e neoplasias benignas que afetam o SNC: hamartomas corticais (túberes), hamartomas glioneurais subcorticais, nódulos gliais subependimários e o astrocitoma subependimário de células gigantes. Manifestações extraneurais incluem angiofibromas cutâneos (‘adenoma sebáceo’), peau chagrin (pele áspera como lixa), fibromas subungueais, rabdomiomas cardíacos, pólipos intestinais, cistos viscerais, linfângio-
leiomiomatose pulmonar e angiomiolipomas renais. Angiofibromas cutâneos múltiplos detectados em idade precoce são altamente sugestivos de ET. A maioria dos pacientes tem manifestações detectáveis antes dos 10 anos. 

Principais manifestações da esclerose tuberosa.

Sistema Nervoso Central.  Túberes corticais, hamartomas na substância branca e nódulos subependimários: 90 a 100%. Astrocitoma subependimário de células gigantes: 6 a 16%.
Olhos. Hamartoma retiniano: 50%; astrocitoma retiniano de células gigantes: 20 a 30%. 
Pele. Angiofibroma facial (‘adenoma sebáceo’) e mácula hipomelanótica: 80 a 90%. Fibromas subungueais: 20 a 30%.
Rim. Angiomiolipoma: 50%.
Coração. Rabdomioma: 50%.
Reto. Pólipo microhamartomatoso: 70-80%.
Fígado. Hamartoma: 40-50%. 

Clínica. 

Os sintomas neurológicos mais precoces e freqüentes são epilepsia e/ou autismo. Um certo grau de retardo mental e distúrbios de comportamento estão quase sempre presentes, especialmente se há epilepsia. Espasmos infantis são característicos.
 

Genética. 

História familial positiva pode ser obtida em 50% dos pacientes com esclerose tuberosa.  A doença tem herança autossômica dominante com alta penetrância, mas com ampla variabilidade fenotípica. Parentes em primeiro grau de pacientes podem ter sinais clínicos ou neuroradiológicos mínimos ou formas frustas. 

Há dois loci: um no cromossomo 9q34 (TSC1) e outro no cromossomo 16p13.3 (TSC2). Várias análises demonstraram perda de heterozigose em ambos, sugerindo que gens supressores tumorais estão envolvidos. O primeiro gem ainda não foi isolado. 
O gem TSC2 contém 40 exons e tem ampla expressão em muitos tecidos, inclusive o cérebro. O produto proteico de 180 kD chama-se tuberina e tem homologia com a região catalítica de uma proteína ativadora de GTPases, membro da família ras. No rato Eker, uma linhagem com câncer de rim hereditário, há mutações no gem homólogo a TSC2, sugerindo que TSC2 funciona como gem supressor. Neurônios e glia normal expressam tuberina. Quanto às lesões da ET, algumas expressam altos níveis do gem e da proteína, em outras tuberina está ausente. Ainda não há correlação entre fenótipo e as mutações de TSC2. Perda do gem TSC2 é menos comum em lesões cerebrais que em tumores renais. 

Astrocitoma Subependimário de Células Gigantes. 

Este tumor é parte das lesões hamartomatosas da esclerose tuberosa, e sua incidência nesta pode ser da ordem de 14%. É o tumor do SNC mais comum na ET, sendo discutível se ocorre fora dela. Nem todos tumores chegam a necessitar intervenção cirúrgica. Sintomas devidos ao tumor podem ser o primeiro sinal da esclerose tuberosa em 1/3 dos casos. Em um estudo de 34 casos de esclerose tuberosa, ASECGs confirmados por histopatologia foram clinicamente sintomáticos em 6%. 

Clínica. Tipicamente apresenta-se com hipertensão intracraniana, hidrocefalia e/ou hemorragia aguda nas primeiras duas décadas de vida, sem preferência por sexo. Os pacientes têm longa história de crises convulsivas devidas aos hamartomas glioneurais corticais (túberes) e heterotopias na substância branca. 

A localização mais comum é parede do ventrículo lateral próximo ao foramen de Monro. Pequenos nódulos hamartomatosos subependimários no sulco caudo-talâmico coexistem com o tumor. 

Macroscopia.  Os tumores mostram nódulos, cistos e calcificações, e a consistência é firme devida ao estroma glial. 

Microscopicamente, o tumor é OMS grau I, e mostra população celular heterogênea numa matriz astroglial fibrilar: células pequenas fusiformes, células poligonais ou ‘gemistocíticas’ e células globóides, que podem lembrar neurônios. Pode haver células multinucleadas. Os núcleos são pleomórficos e podem ter nucléolo proeminente. Os vasos podem ser dilatados, com paredes finas ou hialinizadas, e sangram espontaneamente. Apesar da morbidade operatória, estes tumores têm prognóstico favorável, mesmo com atipias, mitoses, necrose e proliferação vascular (rara). Raramente recidivam, e mesmo nestes não se relatou transformação maligna. 

Imunohistoquímica.  GFAP e proteína S-100 podem ser positivas em proporção variável das  células. Algumas proteínas de citoesqueleto associadas a neurônios podem ser demonstradas, p. ex. neurofilamentos e tubulina. Proteínas gliais e neuronais podem ser identificadas em populações celulares semelhantes.  Parece haver coexistência de células gliais (astrócitos e epêndima), neurônios (uma fração menor de células) e diferenciação neuronal-glial mista. Algumas células semelhantes a neurônios mostram em microscopia eletrônica grânulos secretórios e estruturas que lembram sinapses.
 

Túberes corticais podem ser detectados por TC ou RM e associam-se a epilepsia. 

Microscopicamente, consistem de células gigantes (como as vistas nos ASECGs) e neurônios dismórficos, estendendo-se da meninge à substância branca, com perda da laminação cortical,  gliose e calcificação de vasos. O córtex em volta tem arquitetura normal. Na substância branca adjacente há perda da mielina, agrupamentos heterotópicos de neurônios anormais e células gigantes. Os neurônios displásicos mostram perda da orientação radial, da forma piramidal, arborização dendrítica aberrante, espinhas dendríticas em densidade reduzida, projeções axonais diminuídas e acúmulo de fibrilas no pericário. As células gigantes vistas nos túberes têm heterogeneidade semelhante à vista nos ASECGs. 

Imunohistoquimicamente células gigantes nos túberes podem ter fenótipo glial, neuronal ou misto. Muitas expressam nestina, um filamento intermediário encontrado em células neuro-epiteliais precursoras, gliais e neuronais. Algumas expressam GFAP; outras, com morfologia idêntica, não. Vários marcadores neuronais são também encontrados. Formação de sinapses pode ser observada, mas não é consistente. 

Principal fonte:  O.D. Wiestler et al.  Tuberous sclerosis complex and subependymal giant cell astrocytoma.  in  Tumours of the Nervous System. Pathology and Genetics.  Kleihues P, Cavenee WK, eds.  IARC Press, Lyon, 2000.